居民期待新政，点赞“挂一管三”
新政既便利患者就医，也节约了医保资金的使用，此前已有医生在自发操作。
长期以来，患者就医，挂一次号只能当天就诊，隔天复诊、开药都需要重新挂号，不仅浪费精力，有时还会因挂不到号错过了就诊的最佳时机。
从9月起，南方医科大学第五附属医院（下称“南医五院”）启动了“挂一管三”措施，承诺三天内患者再来就诊，既不需要预约，也不需要挂号了。
这一项惠民措施得到了认可。南医五院副院长徐晓武表示，自从推出了“挂一管三”政策后，附近居民对此认可度较高，医院的口碑有了很大的提升，也为医院发展带来了一些新的人群。
徐晓武介绍，现在基本上一天有100—200人手持前天、昨天的号码，到医院续诊。从三个月运行的科室来看，妇科、产科、儿科、老年科的需求量较大，以儿科为例，当发现部分患儿第一天治疗效果不好后，家长隔天就带孩子到医院复诊，大大提升了家长的就医体验。
复诊患者不只是看检验检查报告。徐晓武称，患者复诊大部分是有后续治疗的，比如是开药或者是二次检查，若系统识别出患者在三天内有诊疗检查记录，就不需要其再次缴纳诊查费。
实施“挂一管三”政策，既便利患者就医，也节约了医保资金的使用。徐晓武估算，运行以来，预计每个月节省超过50万元的诊查费。目前广州最普通的诊查费为10元/次，缴纳职工医保和居民医保的患者可报销7元。
在广州医科大学附属妇女儿童医疗中心（增城院区）儿童内科，患者正在候诊。
事实上，为患者解读当次检查检验报告，已是一些医生的自发操作。南方医科大学珠江医院儿科医生陈剑锋介绍，在门诊时，他会告知患者，不论检查结果多久出来，下次都可以直接带着报告过来给他看，不需要重新挂号。
海珠区一所二甲医院院长李华称，医院大部分检查如血常规等生化项目应该可以实现当天出结果，如果医生判断检查结果当天出不来，就会告知患者自己下一次出诊的时间，征得患者同意后，用诊间挂号途径预约好下一次的号源。“整体来看，这套流程实行下来很通畅、就诊秩序良好，患者不存在挂不上号、找不到医生返诊或复诊的情况。”
目前，广州试点“挂一管三”政策细则尚不明确，既不清楚续诊范围，也不了解由谁具体负责复诊工作，答案将等待医疗机构的探索。
事实上，深圳也有过实操层面的一些考量。2023年，深圳试点“挂一管三”后，不同医院对政策的理解和执行不统一，直到今年7月，才明确细则——“挂一管三”除了查看检查检验报告外，还包括了开药、开具新的检查项目和进行鉴别诊断等服务。
如何兼顾初诊、复诊患者体验？
如何处理初诊与复诊患者在候诊时间上的潜在矛盾，是政策执行的难点。
作为有超过40家三甲医院的特大城市，广州试点推广“挂一管三”，最大挑战之一便是就诊流程的优化，既满足返诊/复诊患者的感受，也不影响初诊患者的就医体验。
既要把复诊患者“巧妙”放在候诊序列中，又要缓解初诊患者等太久的“体感”，这就非常考验医院管理者的智慧。
北京大学深圳医院探索了“拉链式”的看诊方式。患者取了“续诊号”后，就会被列入就诊队列，等待叫号。就诊当天看报告的，“拉链式”看诊，即“一个看报告患者+一个其他患者”交替叫号。对于看报告的患者，显示屏上会注明“看结果”字样。改天看报告的，按挂号预约的时段，按顺序和所有患者一起排队，先约先得。
南医五院基本参考了深圳的做法。实施“挂一管三”后，返诊患者根据上一次预约时间段，先到导诊护士处出示原来挂号凭证，完成报到。若原来医生有出诊，就归入到该医生的队列中，如果医生没有出诊，就放到同组医生的报到序列中。没有同组的，只有一个同科室的医生，护士就会跟医生沟通，经患者同意后，完成报到。
在广东省中医院，患者在向导诊台护士咨询病情相关问题。
广州市海珠区一所三甲医院曾低调实行过“挂一号管两天”的不成文规定。如果当天排了10个初诊病人，若系统出现了返诊患者，系统就会主动把其调至前面，导致初诊病人的顺序和等候时间被打乱，影响原本的就诊安排。
在该院儿科医生刘颖看来，因为返诊病人已经看过了医生，理应优先处理，但初次就诊的病人在排队时可能会感到不满，可能产生不必要的冲突。当面临潜在的冲突时，刘颖只能通过安抚和解释来平息家长的情绪，或者是协调让家长更换医生看诊。有时甚至为了避免冲突，刘颖会优先处理有情绪的患儿家长，“但这种情况整体比较少，大部分家长都是通情达理的。”
推行“挂一管三”，是一套系统工程。徐晓武说，为了推行这一次政策，医院成立了一个工作小组，吸纳了医务科、门诊部、信息科、各个临床科室等，不仅对信息化系统进行改造，要求及时甄别复诊患者，而且协调了专家增加出诊频次，满足患者的就医需求。当门诊量高峰期来临时，医院还根据各科的不同情况，动态调度了导诊护士分诊，最大程度确保门诊就医秩序的有序运行。
续诊找不到初诊医生怎么办？
初诊医生在接诊后，实际上就和病人建立了“合约关系”，其他医生跟进如何处理好？
公众对“挂一管三”的另一个关切点是：复诊是否还是找上次的接诊医生？如果该医生不出诊，医院安排其他医生代为提供复诊服务，患者是否接受？
患者李女士表示，不介意换医生，因为现在的病例在电脑上可保存资料，只要医生是同一专科背景，基本上就能了解疾病治疗方案。
在专科精细化的背景下，不少三甲医院的科室成立了若干个诊疗组，组长通常由正高或者是副高教授担任，组员有中级或者是初级职称的医生。
北京大学深圳医院门诊部主任陈春涛在接受媒体采访时说，如果初诊医生不在，由同诊疗组的医生来接诊。要是同一诊疗组医生都不在，就按同科室、同职称的医生来进行患者的接诊。要是前面3个都没有，就由同科室的其他医生接诊。
徐晓武介绍，医院实施的“挂一管三”政策针对同一个科室，但不一定是同一位医生，是将复诊服务“归口”到了科室统一解决，由当天排班的门诊医生承担。在实际运行过程中，若由其他医生解读报告，必须得到患者的同意，如果患者不认可医院的安排，只能再次挂号，请原来医生协助完成后续治疗服务。
在中山大学孙逸仙纪念医院，患者正在排队缴费。
由他人代为解读报告看似是解决了患者需求，实际上可能埋下了隐患。刘颖说，初诊医生在接诊病人后，实际上就和病人建立了“合约关系”，若是由他人免费解读报告，从法律意义上来说，并没有建立直接联系，毕竟，医学是一个细分领域，每一个人对疾病判断和诊断有差异，由他人解读报告，难免会产生一些意见相左的情况。
“从对病人真正负责的角度考虑，建议‘挂一管三’要规定找回原医生看诊，才有实际意义。”李华称，一方面，如果可任由医院安排其他医生看返诊报告等，患者就需要跟不同医生重述一次病情，就医的时间精力成本难免增加；另一方面，医院从节约资源和便利高效角度考虑，可能会安排年轻医生轮值接诊复诊患者，患者可能会产生就医体验上的不满。
建议避免“一刀切”，降低推行阻力
这项惠民政策可在更多的地区复制和推广，但也要解决好推行中的难题。
“挂一管三”试点政策一推出，医患双方反应可谓“冰火两重天”。患者普遍表示欢迎，而医生则顾虑更多。工作量的增加便是其中绕不开的一点。
广州一名内科主治医生李倩说，现在不少医院在门诊推行诊疗组的模式，把科室分为若干个诊疗组，每一个诊疗组都包括了高级、中级、初级医师。她担心，若是推广这一政策，同一诊疗组的上级医生就会把这项工作“分摊”给下级医生，增加下级医生的工作压力。
广州一所三甲医院产科医生程前也表示，现在各大医院都在“卷”服务，推出了“午间门诊”“夜间门诊”等便民措施，年轻医生往往晚上也都在出门诊，已经是超负荷运作的状态。
单位时间内，医生可看诊的患者数量是有限的。广州某医院一名乳腺科名医表示，自己半天的诊疗量一般在30—40个号之间，若不得不接诊额外的续诊患者，将考虑进一步减少号源，把时间和精力分摊给初诊和续诊患者，又或者只能减少对患者的人均看诊时间。
除了工作量，医生考虑的另一层因素便是绩效收入。
诊查费是医生劳动价值的直接体现。李华说，目前施行的诊查费标准其实已经不高，“挂一管三”的政策会让医生的劳动价值更不被认可。比如，心理科医生每接诊1个患者，包括复诊患者在内，往往都需要半小时以上，若取消了复诊/返诊的诊查费，其实也是否认了这半个小时医生的劳动价值。
医改专家徐毓才认为，在政策推行过程中，医院应进一步改革绩效考核机制，更凸显多劳多得的分配原则，让参与“挂一管三”的医生更有获得感、价值感。
如何破题？把自主权交给医院。
广州拥有相当丰富复杂的医疗生态——既有省部属医院，也有市属医院和区属医疗集团，不同医院有着不同的“生存之道”。
作为广州一家三甲医院的管理者，周丽称，目前诊查费是医院的主要收入来源，若实施“挂一管三”政策，原来的门诊收入可能会减少三分之一，对医院整体打击会比较大。而实行“挂一管三”也意味着要重新梳理医院诊疗流程，对现有的信息系统进行改造，也是一笔不小的开销。
他建议，这一政策在推行过程中要考虑到不同医院的特点，把制定具体执行细则的自主权交给医院，例如可选择在部分重点科室和重点病种施行，避免“一刀切”，降低政策推行阻力。
“从某种角度来说，医院是让利了。”徐晓武表示，目前南医五院的“一号管三天”还没有推广到特需门诊，只限于普通门诊，诊查费收入减少“每个月大概几十万元”。但他也表示，换个角度，亦是希望以惠民措施和良好的就医体验赢得患者认可，“医院有好口碑，就会吸引更多的病人。”从长远来看，徐晓武希望卫健、医保等多部门联动起来，出台更加完善、可持续性的措施，弥补医院在经济上的损失。
在医生们看来，“挂一管三”归根结底是为了满足老百姓的复诊需求，而这一需求其实已有不少实现途径。
周丽表示，患者复诊也可以通过互联网医院实现。不少医院在自己的互联网医院设置了复诊通道，安排了医生轮值，提供解读检验检查报告、开药等服务。这样既省去了老百姓来回奔波的时间，又减轻了门诊的压力。
此前，在上线民声热线节目发布这一试点政策时，广州卫健委称正在研究哪种模式更加有利于市民看病，“例如可考虑在诊间由医生和患者协商几日后的复诊安排，现场就做好复诊预约服务。”
一些医生担心，若大面积推行“挂一管三”，将带来医疗格局的“洗牌”。
李华表示，目前部分区级二甲医院面临着缺少患者、医疗收入下降，医务人员价值感不强、流失加速等问题，若三甲医院大面积开展“挂一管三”，就会继续“虹吸”患者，对生存本就不易的二甲医院来说更是雪上加霜。
而三甲医院也有自己的担忧。在周丽看来，三甲医院更多承担了疑难杂症的救治工作，患者情况复杂、病情变化快，如果大力推行“挂一管三”，可能会耽误患者病情。周丽建议，“挂一管三”可先在一部分社区医院进行推广。一方面是因为基层医院的建设均是由公共财政投入，公共性更强；另一方面，这项服务能引导一些病情稳定的患者回流到社区就诊，增加基层医院的吸引力，更好促进分级诊疗格局的形成。
马亮认为，“挂一管三”是一项惠民利民的政策，可以在更多的地区进行复制和推广，但也要直面政策推行中的困难与阻力。
从长远来看，要加大公共财政对医疗卫生事业的投入，进一步增强公立医院的公益性，减少其逐利冲动，这样才能从根本上推动看病难、看病贵等问题的解决。
（李华、李倩、刘颖、程前、周丽均为化名）
采写：南方+记者 黄锦辉 汪祥波 陈伊纯 刘汉能 厉思璇
摄影：南方+记者 许舒智（除署名外）
海报：张芬
责任编辑：张亦弛
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